যত্ন সমন্বয় রেফারেল ফর্ম

1 তথ্য লিখুন
2 পর্যালোচনা বিবরণ
3 জমা দিন
যত্ন সমন্বয় পরিষেবার জন্য হেলথ ফার্স্ট কলোরাডো (কলোরাডোর মেডিকেড প্রোগ্রাম) সদস্যদের উল্লেখ করার সময় দয়া করে ব্যবহার করুন।

থেকে উল্লেখ করা

অনুগ্রহ করে রেফারিং এজেন্সি/অভ্যাস ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
ব্যক্তি উল্লেখ ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে রেফারেল তারিখ ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
ইমেল ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

সদস্য তথ্য

সদস্য নাম ক্ষেত্র পূরণ করুন.
সদস্য DOB ক্ষেত্র পূরণ করুন.
সদস্য ফোন ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে Health First Colorado ID # ফিল্ডটি পূরণ করুন।
সদস্য ঠিকানা ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে অ্যাট্রিবিউশন অঞ্চল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে প্রাথমিক ভাষা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে PCMP ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
দয়া করে কেয়ার কোঅর্ডিনেশন সত্তা ফিল্ডটি পূরণ করুন।

বিকল্প যোগাযোগ - পিতামাতা/অভিভাবক বা পরিবারের অন্যান্য সদস্য/তত্ত্বাবধায়ক (যদি প্রযোজ্য হয়)

অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগ ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
সদস্য ক্ষেত্রে সম্পর্ক পূরণ করুন.
সদস্য এই ব্যক্তির সাথে যোগাযোগ এবং তথ্য বিনিময় সম্মত হয়েছে
এই ক্ষেত্র পূরণ করুন.

রেফারেল জন্য কারণ


















এই ক্ষেত্র পূরণ করুন.

অনুগ্রহ করে জমা দেওয়ার আগে আপনার তথ্য পর্যালোচনা করুন।

ব্যবহার করুন আগে ফিরে যেতে এবং সংশোধন করতে ফর্মের নীচে বোতাম। অন্যথায় ক্লিক করুন জমা দিন আপনার জমা চূড়ান্ত করতে।

থেকে উল্লেখ করা

অনুগ্রহ করে রেফারিং এজেন্সি/অভ্যাস ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
ব্যক্তি উল্লেখ ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে রেফারেল তারিখ ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
ইমেল ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।

সদস্য তথ্য

সদস্য নাম ক্ষেত্র পূরণ করুন.
সদস্য DOB ক্ষেত্র পূরণ করুন.
সদস্য ফোন ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে Health First Colorado ID # ফিল্ডটি পূরণ করুন।
সদস্য ঠিকানা ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে অ্যাট্রিবিউশন অঞ্চল ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে প্রাথমিক ভাষা ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে PCMP ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
দয়া করে কেয়ার কোঅর্ডিনেশন সত্তা ফিল্ডটি পূরণ করুন।

বিকল্প যোগাযোগ - পিতামাতা/অভিভাবক বা পরিবারের অন্যান্য সদস্য/তত্ত্বাবধায়ক (যদি প্রযোজ্য হয়)

অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগের নাম ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
অনুগ্রহ করে বিকল্প যোগাযোগ ফোন ক্ষেত্রটি পূরণ করুন।
সদস্য ক্ষেত্রে সম্পর্ক পূরণ করুন.
সদস্য এই ব্যক্তির সাথে যোগাযোগ এবং তথ্য বিনিময় সম্মত হয়েছে
এই ক্ষেত্র পূরণ করুন.

রেফারেল জন্য কারণ


















এই ক্ষেত্র পূরণ করুন.
অনুগ্রহ করে উপরের reCAPTCHA চ্যালেঞ্জ ক্ষেত্রটি সম্পূর্ণ করুন।