Care Coordination Referral Form

Agencia/práctica de referencia

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Persona que refiere

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Fecha de referencia

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Correo electrónico

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Teléfono

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Nombre de miembro

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Fecha de nacimiento del miembro

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Teléfono de miembro

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Identificación de Health First Colorado #

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Dirección del miembro

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Región de atribución

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Lenguaje primario

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PCMP

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Entidad de Coordinación de Atención

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Nombre de contacto alternativo

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Teléfono de contacto alternativo

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Relación con el miembro

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El miembro ha dado su consentimiento para contactar e intercambiar información con esta persona.
Sí No

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Problemas de salud conductual y/o uso de sustancias
Dificultad para acceder/solicitar beneficios
Debido a una buena visita
EPSDT
Cuidado de crianza médico y/o salud conductual
Beneficio completo para afiliados de Medicare/Medicaid
Sistema de apoyo inadecuado
Condición médica crónica múltiple o nueva
Múltiples necesidades sociales insatisfechas
Incumplimiento del plan de tratamiento.
Apoyo y servicio durante el embarazo/posparto
Referencia a la agencia de salud estatal (WIC, SEP, CCB, etc.)
SDoH (vivienda, alimentación, transporte)
Especialista, PCP, dentista, referencia de proveedor de BH
Transiciones de atención (alta del IP, LTSS, etc.)
Otro

En otro caso, por favor especifica

Preocupaciones

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Formulario de referencia de coordinación de atención

Refiriéndose desde

Información de miembro

Contacto alternativo: padre/tutor u otro familiar/cuidador (si corresponde)

Razón para referir

Refiriéndose desde

Información de miembro

Contacto alternativo: padre/tutor u otro familiar/cuidador (si corresponde)

Razón para referir