Խնամքի համակարգման ուղղորդման ձևը

Ուղարկող գործակալություն/պրակտիկա

Անդրադարձող անձ

Ուղղորդման ամսաթիվը

Էլ

Հեռախոս

Անդամի անունը

Անդամ DOB

Անդամի հեռախոս

Առողջություն Առաջին Կոլորադոյի ID #

Անդամի հասցեն

Վերագրման տարածաշրջան

Հիմնական լեզու

PCMP

Խնամքի համակարգող կազմակերպություն

Այլընտրանքային կոնտակտային անուն

Այլընտրանքային կոնտակտային հեռախոս

Հարաբերություններ անդամի հետ

Անդամը համաձայնել է կապ հաստատել և տեղեկություններ փոխանակել այս անձի հետ
Այո՛ Ոչ

Վարքագծային առողջության և/կամ նյութերի օգտագործման խնդիրներ
Նպաստների համար մուտք գործելու/դիմելու դժվարություն
Պայմանավորված է ջրհոր այցելության համար
EPSDT
Foster Care բժշկական և/կամ վարքային առողջություն
Ամբողջական նպաստ Medicare/Medicaid գրանցված
Անբավարար աջակցության համակարգ
Բազմաթիվ կամ նոր բժշկական քրոնիկ վիճակ
Բազմաթիվ չբավարարված սոցիալական կարիքներ
Բուժման պլանին չհամապատասխանելը
Հղիության/հետծննդյան աջակցություն և սպասարկում
Ուղղորդում պետական առողջապահական գործակալություն (WIC, SEP, CCB և այլն)
SDoH (բնակարան, սնունդ, տրանսպորտ)
Մասնագետ, PCP, ատամնաբույժ, BH մատակարարի ուղեգիր
Խնամքի անցումներ (դուրս գալ IP-ից, LTSS-ից և այլն)
Այլ