Care Coordination Referral Form

Agencja/praktyka polecająca

Proszę wypełnić pole Polecająca agencja/praktyka.

Osoba polecająca

Proszę wypełnić pole Osoba polecająca.

Data skierowania

Proszę wypełnić pole Data skierowania.

E-mail

Proszę wypełnić pole e-mail.

Telefon

Proszę wypełnić pole Telefon.

Nazwa członka

Proszę wypełnić pole Nazwa członka.

Członek DOB

Proszę wypełnić pole Member DOB.

Telefon członkowski

Proszę wypełnić pole Numer telefonu członkowskiego.

Health First Colorado ID #

Proszę wypełnić pole Health First Colorado ID #.

Adres członka

Proszę wypełnić pole Adres członka.

Region atrybucji

Proszę wypełnić pole Region przypisania.

Podstawowy język

Proszę wypełnić pole Język podstawowy.

PCMP

Proszę wypełnić pole PCMP.

Jednostka Koordynująca Opiekę

Proszę wypełnić pole Podmiot koordynujący opiekę.

Alternatywna nazwa kontaktu

Wypełnij pole Alternatywna nazwa kontaktu.

Alternatywny telefon kontaktowy

Proszę wypełnić pole Alternatywny telefon kontaktowy.

Stosunek do członka

Proszę wypełnić pole Powiązanie z członkiem.

Użytkownik wyraził zgodę na kontakt i wymianę informacji z tą osobą
Tak NIE

Proszę wypełnić to pole.

Problemy ze zdrowiem behawioralnym i/lub używaniem substancji
Trudności w dostępie do świadczeń/ubieganiu się o świadczenia
Za udaną wizytę
EPSDT
Opieka zastępcza – zdrowie medyczne i/lub behawioralne
Osoba zarejestrowana w programie Medicare/Medicaid w pełnym zakresie świadczeń
Nieodpowiedni system wsparcia
Mnogi lub nowy stan przewlekły
Wiele niezaspokojonych potrzeb społecznych
Nieprzestrzeganie planu leczenia
Wsparcie i usługi związane z ciążą i poporodem
Skierowanie do stanowej agencji ds. zdrowia (WIC, SEP, CCB itp.)
SDoH (mieszkanie, żywność, transport)
Skierowanie specjalisty, PCP, dentysty, dostawcy BH
Przejście z opieki (wypisanie z IP, LTSS itp.)
Inny

Jeśli inny, proszę określić

Obawy

Proszę wypełnić to pole.

Wypełnij powyższe pole wyzwania reCAPTCHA.

Formularz skierowania do koordynacji opieki

Odnosząc się z

Informacje członkowskie

Alternatywny kontakt – rodzic/opiekun lub inny członek rodziny/opiekun (jeśli dotyczy)

Powód skierowania

Odnosząc się z

Informacje członkowskie

Alternatywny kontakt – rodzic/opiekun lub inny członek rodziny/opiekun (jeśli dotyczy)

Powód skierowania