د پاملرنې د همغږۍ د راجع کولو فورمه

د راجع کولو اداره / تمرین

شخص حواله کول

د راجع کولو نیټه

ایمیل

تلیفون

د غړي نوم

د DOB غړی

د غړي تلیفون

روغتیا لومړی کولوراډو ID #

د غړي پته

د منسوبینو سیمه

لومړنۍ ژبه

PCMP

د پاملرنې د همغږۍ اداره

د تماس بدیل نوم

بدیل اړیکه تلیفون

د غړي سره اړیکه

غړي د دې شخص سره د اړیکو او معلوماتو تبادلې رضايت لري
هو نه

د چلند روغتیا او / یا د موادو کارولو مسلې
د ګټو لپاره د لاسرسي / غوښتنه کولو کې مشکل
د ښه لیدنې لپاره
EPSDT
د پالونکي پاملرنې طبي او / یا د چلند روغتیا
بشپړ ګټه میډیکیر/میډیکاډ نومول شوی
ناکافي ملاتړ سیسټم
څو یا نوي طبي اوږدمهاله حالت
ډیری ناپاک ټولنیز اړتیاوې
د درملنې پلان نه اطاعت
امیندوارۍ / د زیږون وروسته ملاتړ او خدمت
د دولتي روغتیا ادارې ته راجع کول (WIC، SEP، CCB، او نور)
SDoH (کور، خواړه، ترانسپورت)
متخصص، PCP، د غاښونو ډاکټر، د BH چمتو کونکي حواله
د پاملرنې لیږد (د IP، LTSS، او نورو څخه خارج)
نور