Formulário de Encaminhamento da Coordenação de Cuidados

Agência/prática de referência

Pessoa Referente

Data de referência

O email

telefone

Nome do membro

Data de nascimento do membro

Telefone do membro

Saúde Primeiro Colorado ID #

Endereço do membro

Região de atribuição

Idioma principal

PCMP

Entidade Coordenadora de Cuidados

Nome de contato alternativo

Telefone de contato alternativo

Relacionamento com o Membro

O membro consentiu em contatar e trocar informações com esta pessoa
Sim Não

Problemas de saúde comportamental e/ou uso de substâncias
Dificuldade de acesso/solicitação de benefícios
Devido a uma boa visita
EPSDT
Foster Care saúde médica e/ou comportamental
Inscrito no Medicare/Medicaid com benefício total
Sistema de apoio inadequado
Condição médica crônica múltipla ou nova
Múltiplas necessidades sociais não atendidas
Não adesão ao plano de tratamento
Apoio e serviço à gravidez/pós-parto
Encaminhamento para agência estadual de saúde (WIC, SEP, CCB, etc)
SDoH (habitação, alimentação, transporte)
Especialista, PCP, dentista, referência de provedor de BH
Transições de Cuidados (alta do IP, LTSS, etc)
Outro