Care Coordination Referral Form

Nagre-refer ng Ahensya/Pagsasanay

Mangyaring punan ang Referring Agency/Practice field.

Taong Nagre-refer

Mangyaring punan ang field na Nagre-refer ng Tao.

Petsa ng Referral

Mangyaring punan ang field na Petsa ng Referral.

Email

Mangyaring punan ang field ng Email.

Telepono

Mangyaring punan ang field ng Telepono.

Pangalan ng Miyembro

Mangyaring punan ang field na Pangalan ng Miyembro.

Miyembro DOB

Mangyaring punan ang field ng Member DOB.

Telepono ng Miyembro

Mangyaring punan ang field ng Telepono ng Miyembro.

Health First Colorado ID #

Mangyaring punan ang field ng Health First Colorado ID #.

Address ng Miyembro

Mangyaring punan ang field ng Member Address.

Rehiyon ng Pagpapatungkol

Mangyaring punan ang field ng Rehiyon ng Attribution.

Pangunahing Wika

Mangyaring punan ang field ng Pangunahing Wika.

PCMP

Mangyaring punan ang field ng PCMP.

Entity ng Koordinasyon ng Pangangalaga

Mangyaring punan ang field ng Care Coordination Entity.

Kahaliling Pangalan ng Contact

Mangyaring punan ang field ng Alternate Contact Name.

Kahaliling Contact Phone

Mangyaring punan ang field ng Alternate Contact Phone.

Relasyon sa Miyembro

Mangyaring punan ang field ng Relasyon sa Miyembro.

Ang miyembro ay pumayag na makipag-ugnayan at makipagpalitan ng impormasyon sa taong ito
Oo Hindi

Mangyaring punan ang field na ito.

Mga isyu sa Kalusugan ng Pag-uugali at/o Paggamit ng Substance
Kahirapan sa pag-access/pag-apply para sa mga benepisyo
Dahil sa pagbisita sa balon
EPSDT
medikal at/o kalusugan ng pag-uugali ng Foster Care
Buong benepisyo ng Medicare/Medicaid Enrollee
Hindi sapat na sistema ng suporta
Maramihan o bagong medikal na malalang kondisyon
Maramihang hindi natutugunan na pangangailangang panlipunan
Hindi pagsunod sa plano ng paggamot
Pagbubuntis/Postpartum na suporta at serbisyo
Referral sa ahensya ng kalusugan ng estado (WIC, SEP, CCB, atbp)
SDoH (pabahay, pagkain, transportasyon)
Espesyalista, PCP, dentista, referral ng tagapagbigay ng BH
Mga Transition of Care (paglabas mula sa IP, LTSS, atbp)
Iba pa

Kung Iba pa, mangyaring tukuyin

Mga alalahanin

Mangyaring punan ang field na ito.

Pakikumpleto ang field ng hamon ng reCAPTCHA sa itaas.

Form ng Referral sa Koordinasyon ng Pangangalaga

Nagre-refer Mula sa

Impormasyon ng Miyembro

Kahaliling Pakikipag-ugnayan – Magulang/Tagapag-alaga o Iba Pang Miyembro ng Pamilya/Tagapangalaga (kung naaangkop)

Dahilan ng Referral

Nagre-refer Mula sa

Impormasyon ng Miyembro

Kahaliling Pakikipag-ugnayan – Magulang/Tagapag-alaga o Iba Pang Miyembro ng Pamilya/Tagapangalaga (kung naaangkop)

Dahilan ng Referral