Care Coordination Referral Form

Рекомендаційна агенція/практика

Будь ласка, заповніть поле Рекомендаційна агенція/практика.

Особа, що посилається

Будь ласка, заповніть поле «Особа, яка рекомендує».

Дата направлення

Будь ласка, заповніть поле «Дата звернення».

Електронна пошта

Будь ласка, заповніть поле Email.

Телефон

Будь ласка, заповніть поле Телефон.

Ім'я члена

Будь ласка, заповніть поле Ім'я учасника.

Член DOB

Будь ласка, заповніть поле Member DOB.

Телефон члена

Будь ласка, заповніть поле Телефон учасника.

Health First Colorado ID #

Будь ласка, заповніть поле Health First Colorado ID #.

Адреса члена

Будь ласка, заповніть поле Адреса учасника.

Регіон атрибуції

Будь ласка, заповніть поле «Регіон атрибуції».

Головна мова

Будь ласка, заповніть поле «Основна мова».

PCMP

Будь ласка, заповніть поле PCMP.

Організація координації догляду

Будь ласка, заповніть поле Care Coordination Entity.

Альтернативне ім’я контактної особи

Будь ласка, заповніть поле Альтернативне ім’я контактної особи.

Альтернативний контактний телефон

Будь ласка, заповніть поле Альтернативний контактний телефон.

Відносини до Члена

Будь ласка, заповніть поле «Відносини до учасника».

Учасник погодився зв’язатися та обмінятися інформацією з цією особою
Так Немає

Будь ласка, заповніть це поле.

Проблеми поведінкового здоров’я та/або вживання психоактивних речовин
Труднощі з доступом/поданням заявки на пільги
Належить відвідати колодязь
EPSDT
Медичне та/або поведінкове здоров'я прийомної сім'ї
Учасник програми Medicare/Medicaid із повною вигодою
Неадекватна система підтримки
Багаторазовий або новий хронічний стан
Численні незадоволені соціальні потреби
Недотримання плану лікування
Підтримка та обслуговування під час вагітності та після пологів
Направлення до державного органу охорони здоров’я (WIC, SEP, CCB тощо)
SDoH (житло, харчування, транспорт)
Направлення спеціаліста, терапевта, стоматолога, постачальника БХ
Перехід до догляду (звільнення з IP, LTSS тощо)
Інший

Якщо інше, вкажіть

Занепокоєння

Будь ласка, заповніть це поле.

Будь ласка, заповніть поле виклику reCAPTCHA вище.

Форма направлення на координацію догляду

Відправляється

Інформація про члена

Альтернативний контакт – один із батьків/опікунів або інший член сім’ї/охоронець (за наявності)

Причина направлення

Відправляється

Інформація про члена

Альтернативний контакт – один із батьків/опікунів або інший член сім’ї/охоронець (за наявності)

Причина направлення