护理协调转介表

1 输入信息
2 评论详情
3 提交
在推荐 Health First Colorado（科罗拉多州医疗补助计划）成员获取护理协调服务时请使用。

引用自

请填写推荐机构/实践字段。
请填写推荐人字段。
请填写推荐日期字段。
请填写电子邮件字段。
请填写电话字段。

会员信息

请填写会员姓名字段。
请填写会员出生日期字段。
请填写会员电话字段。
请填写 Health First Colorado ID # 字段。
请填写会员地址字段。
请填写归因区域字段。
请填写主要语言字段。
请填写 PCMP 字段。
请填写护理协调实体字段。

其他联系人 – 父母/监护人或其他家庭成员/看护人（如适用）

请填写备用联系人姓名字段。
请填写备用联系电话字段。
请填写与会员关系字段。
会员已同意与此人联系并交换信息
请填写此字段。

转介原因


















请填写此字段。

请在提交前检查您的信息。

使用 以前的 按钮返回并进行修改。否则，单击 提交 以完成您的提交。

引用自

请填写推荐机构/实践字段。
请填写推荐人字段。
请填写推荐日期字段。
请填写电子邮件字段。
请填写电话字段。

会员信息

请填写会员姓名字段。
请填写会员出生日期字段。
请填写会员电话字段。
请填写 Health First Colorado ID # 字段。
请填写会员地址字段。
请填写归因区域字段。
请填写主要语言字段。
请填写 PCMP 字段。
请填写护理协调实体字段。

其他联系人 – 父母/监护人或其他家庭成员/看护人（如适用）

请填写备用联系人姓名字段。
请填写备用联系电话字段。
请填写与会员关系字段。
会员已同意与此人联系并交换信息
请填写此字段。

转介原因


















请填写此字段。
请填写上面的 reCAPTCHA 挑战字段。